Zrozumieć szaleństwo

Psychiatria w najlepszym wydaniu jest tym, czego potrzebuje medycyna – człowieczeństwa, sztuki słuchania i empatii – ale w najgorszym wydaniu jest powodowana strachem, przesądami i pychą.

Jeszcze całkiem niedawno w Polsce, w Rodzinnych Ośrodkach Diagnostyczno Konsultacyjnych w sprawach o przyznaniu opieki nad  dziećmi ojcowie byli poddawani testom projekcyjnym. Grupa przekonanych o skuteczności takich badań specjalistów oceniała na podstawie plam atramentu lub wykonanego przez ojca rysunku drzewa, czy ma odpowiednie kompetencje do bycia ojcem. Co więcej z tej pseudonauki korzystały sądy.

Moja znajoma – mama dziecka z autyzmem, musi co jakiś czas stawiać się na lekarskich komisjach orzekających, by uzyskać orzeczenie o niepełnosprawności. Każdorazowo przed taką komisją jej dziecko jest przeszczęśliwe, bo dostaje słodycze, które zwykle ma ograniczane. Wszystko po to, żeby pobudzone przez cukier dziecko zostało “odpowiednio” ocenione przez specjalistów. To, że lekarze psychiatrzy, psychologowie są subiektywni to oczywiście truizm, ale to, że nastawiając się na wykrycie odpowiedniej choroby lub zaburzenia większość z nich “odkryje” odpowiednie symptomy z wielu powodów jest niebezpieczne.

Susannah Cahalan doświadczyła epizodu psychotycznego, który opisała w książce Umysł w ogniu. Gdyby nie przypadek i determinacja pewnego lekarza jej błędna diagnoza psychiatryczna (schizofrenia) prawdopodobnie zakończyłaby się dla niej trwałym upośledzeniem. W swojej kolejnej książce Zrozumieć szaleństwo punktem wyjścia jest jej własna choroba, a przede wszystkim to, że zdecydowana większość psychiatrów nie jest w stanie odróżnić chorobę umysłu od choroby mózgu. Czyli tak, jak w przypadku autorki – choroby autoimmunologicznej od jakiegoś rodzaju psychozy. 

Co więcej jeśli lekarze są przekonani, o jakimś rodzaju choroby umysłowej, to zdecydowanie będą skłonni patrzeć na zachowania pacjenta właśnie przez taki pryzmat. Wówczas nawet zwyczajne zachowania zyskają rys “psychiatryczny”. I to jest drugi wątek poruszony przez Cahalan, który równocześnie stał się dziennikarskim śledztwem.

W 1973 roku w magazynie Science zostały opublikowane wyniki eksperymentu przeprowadzonego przez amerykańskiego psychologa Daniela Rosenhana (O ludziach normalnych w nienormalnym otoczeniu). Rosenhan umieścił w różnych amerykańskich szpitalach grupkę zdrowych osób, które symulowały chorobę psychiczną. Celem badania było udowodnienie, że diagnozy psychiatryczne nie są w stanie, przy wykorzystaniu dotychczasowych narzędzi ocenić, czy pacjent jest zdrowy czy chory. Eksperyment, stał się równie głośny, jak te, które niemal w tym samym czasie przeprowadzili Philip Zimbardo czy Stanley Milgram (Posłuszeństwo wobec autorytetu). Poza problemem diagnostyki tekst poruszał jeszcze problem traktowania osób przebywających w szpitalach psychiatrycznych. Jedną z konsekwencji publikacji wyników badań Rosenhana były zmiany w opiece psychiatrycznej, jak również w podejściu do diagnostyki, co zaowocowało między innymi zmianami w kategoryzowaniu chorób i zaburzeń psychicznych.

Cahalan próbując dotrzeć do uczestników eksperymentu odkryła, że prawdopodobnie część danych była zmanipulowana lub sfałszowana przez autora. I choć sam przebieg jej poszukiwań jest niezmiernie ciekawy to ważne są również końcowe wnioski, bo dotyczą one również zarzutów wobec eksperymentu więziennego Zimbardo, czy badań nad autorytetem Milgrama. Krytycy tych badań, często podkreślają, że były one nieetyczne, nie wypełniały kryteriów rzetelnego badania naukowego i dziś nie mogłyby zostać przeprowadzone. I to jest właśnie klucz – dzisiejsza nauka nie jest “wyrwana” z kontekstu historycznego, tylko mocno osadzona w swojej własnej historii – w błędach, pomyłkach, świadomych lub nie manipulacjach i oszustwach. Dzięki temu można było stawiać pytania, czy prowokować badania, które dziś nie dostałyby zgody działów etycznych. 

Próby “usuwania” historii powodują, że nie będziemy w stanie zrozumieć wielu aspektów nie tylko historii, ale współczesnego świata. Eksperymenty Milgrama, zostały wielokrotnie powtórzone na całym świecie (w tym w Polsce przez Dolińskiego i Grzyba), ale już z replikacją eksperymentu stanfordzkiego Zimbardo jest problem, ale czy ma sens usuwanie go z podręczników psychologii, tak jak zrobił to wspominany w Zrozumieć szaleństwo Peter Gray, autor podręcznika z 1991 roku?

W zasadzie całe śledztwo Cahalan pokazuje nie tylko jak wygląda nauka, ale również jak wyglądają pułapki z nią związane. I choć jej śledztwo wykryło znaczne nierzetelności w badaniach Rosehana, to jednak zaowocowała bardzo głębokimi zmianami w systemie opieki psychiatrycznej, a przede wszystkim podejściem do pacjentów.

Oczywiście oszustwa w nauce sprawiają, że ludzie przestają ufać naukowcom, ale z drugiej strony prowadzą do ciągłych zmian, ustalania procedur, ich wykrywania, a często prowokują do stawiania pytań i sprawdzania najbardziej nawet absurdalnych hipotez.

Szczerość względem naszych ograniczeń wymaga krytycznego spojrzenia na naszą historię i „prawdy”, które zaakceptowaliśmy, biorąc je za dobrą monetę. Jeżeli rozwiązanie wydaje się zbyt dobre, aby było prawdziwe – jest zbyt kategoryczne, zbyt konkretne – to zazwyczaj tak właśnie jest. Medycyna cierpi na braku niuansów.

I tutaj właśnie pojawia się eksperyment Davida Rosenhana. Chociaż był tylko małym kęskiem całości, stał się pożywieniem dla naszych najgorszych instynktów: psychiatrii przynosił wstyd, co zmusiło tę nękaną problemami dziedzinę do podwójnej dokładności, która nie mogła istnieć. Z tego powodu lata badań, terapii i systemów opieki poszły w zupełnie złym kierunku. Dla reszty z nas brzmiało to dobrze, ale miało porażające efekty w codziennym życiu ludzi zmagających się z problemami psychologicznymi.

Na książkę Zrozumieć szaleństwo trafiłem dzięki rozmowie jaką przeprowadził T. Witkowski z Ericą Burman (Giganci psychologii). Rozmówczyni Witkowskiego dość krytycznie wypowiadała się na temat kryteriów diagnostycznych we współczesnej psychiatrii i psychologii (na bazie DSM czy ICD).

Postrzegam je jako dokumenty historyczne, świadomość kulturowych i politycznych problemów dominujących w czasach ich opracowywania (pragnę podkreślić, że homoseksualność straciła status patologii dopiero w 1973 roku[…]). Treść DSM odzwierciedla dominujące kierunki: wczesne wydania były zorientowane psychoanalitycznie, późniejsze behawioralnie, a aktualne uwzględniają wiedzę z neurobiologii. […] Osobiście nie uważam, aby psychiatryczne etykietki były pomocne czy przekonujące (nawet jeśli niektórzy ludzie, którym takie etykietki przypisano, znajdują w nich pewne pocieszenie). Model medyczny potrafi pozbawić ludzi podmiotowości, może być wykorzystany do odmawiania im praw człowieka, a tak zwane metody leczenia mogą uniemożliwić ludziom zdolność radzenia sobie z trudnościami. [Erica Burman]

Na to często zwraca uwagę Susannah Cahalan – diagnoza choroby umysłowej (schizofrenii) sprawia, że ludzie tracą swoją podmiotowość. Ona sama doświadczyła tego, będąc zupełnie inaczej traktowaną, gdy okazało się, że jej choroba może mieć fizyczne podłoże i poddawać się konkretnemu leczeniu. Erica Burman jest jedną z reprezentantek podejścia, o którym wspomina Cahalan, żeby przestać stygmatyzować chorych etykietkami, które mają nienajlepsze konotacje historyczne, a dodatkowo nic nie mówią o pacjencie.

Zamiast postrzegać, dajmy na to schizofrenię, jako monolityczną całość, niemal zbyt rozległą, aby móc ją studiować, ludzie chcą podejść do tego zaburzenia w ten sam sposób, w jaki nauka podchodzi do nowotworów – akceptując to, że każdy przypadek jest unikalny. Już samo bogactwo rodzajów schizofrenii może przestraszyć kogoś, kto nie zna osobiście jakiegoś schizofrenika. Niektórzy chorzy przejawiają intensywną psychozę z urojeniami i paranoją, inni słyszą głosy, jeszcze inni mają dość poważne zaburzenia procesów poznawczych i są odizolowani od społeczeństwa. Niektórzy są profesorami, inni zapominają o higienie osobistej; niektórzy stają się bardzo religijni, inni tracą sporą część wspomnień. Jedni egzystują obok nas, nie przejawiając żadnych oczywistych symptomów, a inni przestają się odzywać i spędzają czas w katatonicznym stuporze. Niektórzy reagują na leki i prowadzą pełne, konstruktywne życie; część (między 10 a 30%) zdrowieje, inni nigdy z tego nie wychodzą. Ale my nie słyszymy o zróżnicowaniu. […]

Kiedy przeczytałem ten fragment miałem w głowie popularne zdanie, które od lat robi karierę w kręgu osób z autyzmem – “to że znasz jakąś osobę z autyzmem, oznacza, że znasz jedną osobę z autyzmem”. Jeszcze dwie dekady temu hasło „autyzm”, kojarzyło się albo z bohaterem filmu Rain Man, albo z dzieckiem, które kręci się w kącie pokoju nie zwracając na nikogo uwagi. Dziś mówimy już o spektrum zaburzeń autystycznych, zaś w ramach tego spektrum są osoby zdolne i niezdolne do samodzielnego funkcjonowania (podobnie, jak w powyższym fragmencie).

Czytam dalej Cahalan i..:

Obecnie uważa się, że ogólne terminy stosowane w psychiatrii, takie jak schizofrenia, mają wiele przyczyn i powinniśmy używać pojęcia „schizofrenie” albo „szerokie spektrum zaburzeń psychotycznych”, co wskazuje na niedostateczny konsensus z etiologią chorób. Owa perspektywa częściowo wynika z badań genetycznych nad poważnymi chorobami psychicznymi, których wyniki jak dotąd są niejednoznaczne. Genetyka stoi przed dużym wyzwaniem, ponieważ dane zaburzenie nie przekłada się na funkcję pojedynczego genu (w przeciwieństwie do chorób takich, jak mukowiscydoza, u której podłoża leży mutacja w specyficznym genie), lecz setek. Tym niemniej kilka badań wskazało na podobieństwa genetyczne niektórych schorzeń psychicznych, zwłaszcza między schorzeniem dwubiegunowym, schizofrenią, ciężkim zaburzeniem depresyjnym i zaburzeniami ze spektrum ADHD. „Tradycyjne wyznaczanie ostrych granic podczas rozpoznania choroby prawdopodobnie nie pasuje do rzeczywistości, w której mechanizmy zawiadujące mózgiem mogą prowadzić do zazębiających się objawów”, powiedział Ben Neale

Dalej jeszcze mamy rozważania o tym, czy przypadkiem psychozy, słyszenie głosów musimy traktować jako zaburzenie lub chorobę, czy może część “specyfiki” danej osoby. I znów przypomina mi się to wszystko co obserwuję w podejściu do zaburzeń w spektrum autyzmu od kilkunastu lat – rozumienie “nienormalnych” zachowań, które dla osób z autyzmem pełnia konkretną rolę (np. regulującą emocje). Oczywiście w tych przypadkach, gdy nie zagraża to danej osobie lub otoczeniu.

Oczywiście takie zmiany trwają latami i potrzebna jest z jednej strony odwaga środowiska (tak jak zrobił to Rosenhan), a z drugiej relacje takich osób jak Cahalan, wspominanej przeze mnie lata temu również autobiograficznej książki Ocaliła mnie łza, dotyczącej kwestii śpiączki, czy eksperymentów dotyczących świadomości prowadzonych przez Adriana Owena (Mózg. Granica życia i śmierci).

Z jednej strony mamy naukowców, którzy wiedzą, jak mało wiedzą, a z drugiej wciąż (!) przekonanych o swojej nieomylności interpretatorów, którym wydaje się, że narysowana przez pacjenta dziupla w drzewie oznacza zaburzenia w relacjach czy co tam sobie interpretator wymyśli.

[trochę szwankowało tłumaczenie w tej książce, jakieś drobne kiksy, literówki, ale też tak absurdalne momenty jak zwrot “instytucja całkowita” zamiast “totalna”].

[Foto: Kadr z filmu Lot nad kukułczym gniazdem, reż. M. Forman, 1975]

Zrozumieć szaleństwo, S. Cahalan

Zrozumieć szaleństwo, Susannah Cahalan

Wyd.: Filia, 2021

Tłum.: Joanna Grabarek

2 komentarze do “Zrozumieć szaleństwo”

  1. Dziękuję za tę recenzję. Pozwolę sobie dodać kilka komentarzy. Co do interpretatorów, to przypomina mi się historia bliskiej mi osoby, która brała udział w pewnym szkoleniu. Na tym szkoleniu pielęgniarka wspominała o dziecku, które w szkole prawie wszystkie swoje rysunki w przedszkolu rysowało czarną kredką. Zaalarmowało to opiekunkę, ta poinformowała pedagog, informacja poszła dalej do psycholog, rozmowy z dzieckiem, rozmowy z rodzicami, podejrzenia, itd. W skrócie maszyna ruszyła. Ktoś w pewnym momencie zadał sobie trud, aby zapytać dziecko – dlaczego używa czarnej kredki? „Bo ta zawsze jest wolna i nigdy nie jest połamana” – tak mniej-więcej brzmiała odpowiedź dziecka. W istocie – większość dzieci nie używała czarnej kredki, więc zazwyczaj była ona wolna i nie połamana…

    W kwestii jakości badań – wydaje mi się, że psychologia na tle innych nauk społecznych, była w niezłym bagnie i chyba całkiem nieźle zaczyna z niego wychodzić – między innymi dzięki rewizji uprzednich badań (vide: wspomniany w recenzji Zimbardo). W ogólności, tzw. Kryzys replikacji (https://en.wikipedia.org/wiki/Replication_crisis) jest czymś co może pozwolić nam uprzątnąć wiele błędnych przekonań. Niestety, najpewniej zajmie to dekady.

    Co do autyzmu – to mam kilka obserwacji:
    1. pełna zgoda co do akapitu „Kiedy przeczytałem ten fragment” – pamiętam moje zdziwienie wiele lat temu, podczas rozmowy z koleżanką, która od ponad dekady zajmuje się dziećmi w spektrum, gdy tłumaczyła jak różne są oblicza autyzmu i sposoby pomocy takim osobom. Teraz świadomość nawet „ulicy” jest dużo większa.
    2. co do sformułowania wyniku diagnozy mam odczucia nieco inne niż przytoczone powyżej – zdiagnozowane (SA) dziecko przestawało być traktowane jako „niegrzeczne”, a skłaniało opiekunów i rodziców do wysiłku zrozumienia motywów dziecka oraz większej delikatności i uważności w doborze metod wychowawczych. Mam wrażenie, że diagnoza nie wpływała negatywnie na podmiotowość, wprost przeciwnie – zachęcała, do dokładniejszego przyjrzenia się młodemu człowiekowi.
    3. w kwestii metodologii (typologii?) a konkretnie ICD to myślę, że wiele w psychiatrii (a jeszcze więcej w psychologii) diagnoz ma charakter podobny do pojęcia temperatury występującego w fizyce. Dla nas to pojęcie jest naturalne i oczywiste, ale proszę zwrócić uwagę na jego doniosłość – temperatura jest pojęciem, w którym z jednej strony przyznajemy się, że bardzo wiele pozostaje dla nas niewiadomymi (pęd i położenie poszczególnych cząsteczek), a z drugiej strony pozwala nam coś powiedzieć o układzie jako całości. To jest takie przyznanie się do własnej niewiedzy. Podobnie jest na przykład z F84.1, który jest takim workiem, do którego wrzucamy wszystko co nie pasuje nam do F84.0. Możemy narzekać, że taki wielokrotny podział pozostawia wiele do życzenia (pomijam kwestię fundamenta divisionis), ale z drugiej strony pozwala nam w jakiś sposób porządkować świat i wdrażać „pomocowe” rozwiązania.

    To takie moje dwa grosze.
    Dziękuję za Pana recenzje – świetna praca!

    1. Ad2.
      Jak to ze wszystkim, na dwoje babka wróżyła 🙂 Czasem diagnoza powoduje pewną stygmatyzację ze strony opiekunów, nauczycieli – już nie ma dziecka, tylko jest zdiagnozowane dziecko. Czasem też w ramach dobrych intencji nauczyciel (np. wspomagający) robi ZA dziecko, a nie go wspomaga.
      Ad3. w zasadzie to samo – intencje dobre, ale jak biurokraci wezmą w swoje ręce… 🙂

      Dużą część rozmów Witkowski (Giganci psychologii) poświęcono właśnie kwestii kryzysu w psychologii. Zdania są podzielone 🙂

      Dzięki!

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.